▲杜惠兰 全国名中医（1960.2-）
经方是中医经典方的略称，主要指东汉著名医家张仲景所著的《伤寒论》及《金匮要略》中收载的200多首名方。 杜惠兰，全国名中医，河北中医学院主任医师、教授，对仲景学说十分推崇，擅用经方治疗妇科诸疾，灵活机变，不拘不泥，颇有效验，即仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”意。现将杜惠兰运用经方验案介绍如下，以飨同仁。 卵巢囊肿案 患者某，女，时年29岁，2017年11月22日初诊。诉检查发现盆腔包块1年余，自然怀孕。患者25岁结婚，2016年8月在当地妇幼医院检查发现“左侧卵巢子宫内膜异位囊肿”；2016年10月17日于当地市中心医院行“腹腔镜下左卵巢囊肿剔除术+宫腔镜检查+子宫内膜息肉电切术+输卵管通液术”。2017年7月自然怀孕，孕8周时胎停育自然流产。后于当地医院检查妇科超声提示：①子宫前壁低回声结节（考虑肌瘤）；②宫颈纳囊；③右附件区囊肿。平素月经规律，7~8天/25~28天，量色可，有少量大血块，卵巢囊肿剔除前，经期小腹疼痛剧烈，现经期无明显不适。末次月经：10月17日。现症带下正常，畏寒，四末不温，左侧腰酸痛，时有右侧少腹部疼痛，纳寐可，二便调。舌红苔薄白，脉沉细无力。 诊断：（阳虚寒凝型）癥瘕（西医诊断为子宫肌瘤；卵巢囊肿）。 治则：温阳化瘀，软坚散结。 予桂枝茯苓丸加味：桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，赤芍10g，牡丹皮10g，艾叶10g，桑寄生20g，川楝子12g，生牡蛎（先煎）20g，夏枯草10g，炒薏苡仁15g，泽泻10g，荔枝核10g，炒山药15g，炙甘草6g。14服，日1服，水煎早晚饭后温服。守方治疗2月余，2018年1月16日查血人体绒毛膜促性腺激素：331.7nmol/L，孕酮：25.78ng/L，遂予寿胎丸加减保胎治疗。1月29日查B超：子宫体增大，子宫内见类圆形光环，光环直径1.8cm，内有液性暗区，未见胎芽及原始心管搏动，附件区未见明显异常。继予寿胎丸加减治疗，B超检查胎儿发育正常，孕3个月停药。患者于2018年9月21日顺产一健康男婴。 按：桂枝茯苓丸首见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”后世医家遵循经义，将桂枝茯苓丸多用于经、胎、产病引起的癥瘕积聚，辨其病机为瘀结，方证相应，即可依法选用。 杜惠兰认为该患者癥瘕的发生，是由于寒气客于子门，子门闭塞，气血不行，瘀滞而成。治疗既要温散陈寒痼冷，又要温透血分寒凝，祛寒化瘀后诸症豁然。方中桂枝有辛散温热之性，善于去痼冷沉寒而止痛，且能温通血脉，促血运行，消散瘀滞为君药；桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀，为臣药；佐以牡蛎、荔枝核、夏枯草以散结消癥，茯苓、薏苡仁、泽泻健脾利湿，导邪下行，共为佐药；诸药共奏温阳化瘀、消癥止痛、调畅气血之功效。此外，基于异病同治理论，杜惠兰还应用桂枝茯苓丸治疗输卵管不通、盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症以及子宫肌瘤等。 盆腔炎性疾病案 患者某，女，时年43岁，2016年3月3日初诊。诉间断性小腹疼痛半年。2016年2月18日患者因颈肩部疼痛于某院针灸科住院治疗，2月20日因恶心，畏寒，左侧少腹坠胀、疼痛，少量阴道出血，服止痛药无效后请妇科会诊，诊断为“盆腔炎性疾病”。给予抗感染治疗后（具体药物不详）疼痛缓解，2月24日出血止。平素月经规律，5天/28天，量偏少，色暗红，行经第1~2天，小腹疼痛明显。末次月经：2月11日，5天净。 2月23日查B超：子宫前位，子宫体大小5.15cm×4.7cm×3.9cm，子宫内膜厚0.7cm，质地欠均。右卵巢：2.6cm×2.0cm，其上可见2.4cm×1.5cm的无回声区，有光滑完整包膜。左附件区可见4.4cm×2.7cm混合性包块，外形尚清，内可见片状液性区及不均质高回声区。包块周边可见少量血流信号，左卵巢探查不清。超声提示：左附件区混合性包块，右卵巢囊肿。2016年2月29日妇检：子宫前位，正常大小，左侧附件压痛。现左侧少腹酸胀疼痛，腰骶酸痛，带下量可，色黄、质稠，纳眠可。小便调，大便黏腻。舌红苔黄腻，脉弦滑数。 诊断：（湿热瘀阻型）妇人腹痛；癥瘕（西医诊断为盆腔炎性疾病；卵巢囊肿）。 治则：清利湿热，散瘀止痛。 予大黄牡丹汤合薏苡附子败酱散加减治疗：红藤20g，败酱草20g，酒大黄10g，赤芍、白芍各10g，黄柏10g，蒲公英30g，牡丹皮10g，薏苡仁30g，柴胡10g，桃仁10g，山慈菇10g，夏枯草10g，桑寄生20g，续断15g，炙甘草6g。7服，日1服，水煎早晚饭后温服。上方加减治疗1月余，4月14日检查超声：子宫体前位，大小约5.75cm×5.5cm×4.71cm，子宫内膜厚约0.86cm，欠均质。左侧卵巢大小约2.89cm×1.84cm，右侧卵巢大小约2.64cm×2.38cm，右侧卵巢内见直径2.08cm暗区，暗区内充满密集细小点状强回声。超声提示：右卵巢内暗区待诊（考虑卵巢子宫内膜异位囊肿）。患者左侧附件混合性包块消失，右卵巢见子宫内膜异位囊肿，继以活血化瘀、软坚散结为法治疗近2个月，患者腹痛未发作，自行停药。 按：盆腔炎性疾病属于中医“妇人腹痛”“崩漏”“癥瘕”“带下病”等疾病的范畴。杜惠兰认为该患者为湿热胶结，灼伤血络，血脉凝涩，运行不畅，日久胞络瘀阻不通，不通则痛，甚则瘀积为癥瘕，形成混合性包块。治宜清利湿热，破瘀散结。方用大黄牡丹汤合薏苡附子败酱散主之。两者均为治疗肠痈名方，但基于辨证论治与异病同治理论，杜惠兰将其用于盆腔炎性疾病的治疗。方中大黄、败酱草、红藤，清利湿热，逐瘀通经，并通过缓泻作用导湿、热、瘀下行，共为君药；黄柏、蒲公英、薏苡仁清热利湿为臣药；伍以桃仁、牡丹皮、山慈菇、夏枯草以活血化瘀，散结消肿；佐柴胡调畅气机；全方共奏泻热破瘀、散结消肿之功。现代研究亦证实大黄牡丹汤具有抗炎、抗菌、镇痛、活血化瘀的作用，可减轻盆腔炎性疾病所致诸症。 抑郁症案 患者某，女，时年39岁。2016年2月29日初诊。诉精神紧张10年余，加重2年。患者于10年前因家庭因素打击后，心情抑郁，于某医院诊断为中度抑郁症，经治疗后轻微缓解，近2年来，精神紧张状态加重，目光呆滞，悲伤欲哭，自觉生活无望。平素月经正常，受打击后经期提前，4天/23天，经量可，色暗红，经前1周双侧乳房胀痛。末次月经：2月8日，4天净。现精神紧张，牙齿不自觉咬合，悲伤欲哭，畏寒，四末冷，纳可，入睡难，二便调。舌质淡苔薄白，脉沉细弱。西医诊断：中度抑郁症。 诊断：（肝郁气滞，心神失养型）脏躁。 治则：疏肝理气，养心安神。 药予甘麦大枣汤合百合地黄汤加减：浮小麦30g，大枣5枚，炙甘草6g，柴胡10g，香附10g，郁金10g，当归10g， 百合10g，熟地黄20g，远志10g，丹参10g，茯苓10g，柏子仁20g，炒酸枣仁30g，桂枝10g，白芍10g。10服，日1服，水煎早晚饭后温服。 3月10日二诊：药后入睡较前明显转易，精神紧张及畏寒肢冷亦较前减轻，上方加服琥珀粉（冲服）0.5g。继服14服，诸症皆已，嘱停药。 按：甘麦大枣汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》。方中小麦，甘凉，归心肝二经，《金匮要略心典》言：“小麦为肝之谷，而善养心气”，故重用为君，以养心补肝，安神除烦；臣以甘草，甘平性缓，与小麦配伍，可补养心气，和中缓急，以资气血生化之源。大枣甘平质润，既可协助甘草缓急柔肝；又助甘草补中益气，益生化之源，共为臣药。甘麦大枣汤全方药仅3味，甘润平补，养心缓肝，和中安神。叶天士亦提到“本方药似平淡，可愈疑难大症”。 因此，杜惠兰应用甘麦大枣汤合百合地黄汤以补养心肺，和中缓急；配伍柴胡、香附、郁金以疏肝理气，调畅气机；佐以酸枣仁、柏子仁、远志、茯苓宁心定志，安神除烦；因患者畏寒肢冷，杜惠兰拟桂枝汤意加桂枝、白芍以和营卫；全方共奏养心安神、除躁烦之功。通过对古籍条文的梳理及现代循证证据发现，甘麦大枣汤是治疗抑郁症及其相关病症的优势推荐方，并且在古籍文献统计中甘麦大枣汤的使用频数排序位列第一。通过实验研究发现，甘麦大枣汤可以改善“郁证”模型大鼠的行为学特征，同时对大鼠的“郁证”发挥治疗作用。通过实验研究发现，甘麦大枣汤可以显著提高慢性不可预见性轻度应激抑郁症模型大鼠的脑内单胺神经递质去甲肾上腺素和5-羟色胺的含量，进而达到治疗抑郁症的效果。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
